许多慢性肾衰竭患者在门诊时问的最多问题是:我饮食上要注意什么?简单地说就是:低蛋白、低磷、低盐饮食(如果合并高血压),补充必需氨基酸。什么是低蛋白饮食?就是鸡鸭鱼肉蛋奶这些高蛋白的饮食要减少。减少多少?很多病人错误的理解为这些食物一点都不吃,时间长了会发生营养不良。根据饮食中蛋白质的限制程度,分为低蛋白饮食(0.6g/kg.d)和极低蛋白饮食(0.3g/kg.d)。肾小球率过滤(GFR)大于30ml/min时,可以选择低蛋白饮食,而肾小球率过滤(GFR)小于30ml/min时(这个指标在我给大家开的ECT检查报告上),可以选择极低蛋白饮食。但是如何计算摄入饮食中蛋白质含量,对于一般病人来讲,是比较难的,可以到我科慢性肾脏病管理门诊去计算一下,模拟一个每天的饮食谱,便于日常参考。比较简便的管理方法是我经常在门诊给病人讲的,按照你原来的饮食习惯根据肾小球率过滤下降的比例减少蛋白质摄入的比例,方便好记,容易操作。比如,你的肾功能损害50%(指的肾小球率过滤下降一半),那么你原来吃两片瘦肉,现在就只能吃一片了,如果你的肾功能下降了2/3,原来吃三片瘦肉现在就只能吃一片了。好多病人有疑问,蛋白质吃少了会不会饿?会不会营养不良?蛋白质摄入少了,并等于热量也要减少,比如可以把米面蔬菜吃饱,另外缺的营养需要服用α-酮酸(商品名叫开同)来补充。蛋白质摄入虽然减少了,但是要选择动物蛋白质,生物效价高,而少选如豆类的植物蛋白质。肾功能不好了,血中的磷排不出去,血磷就会升高,导致心血管意外的死亡率增高,所以应该尽量减少含磷高的食物,比如:各种肉类、水产品、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶、各种干果。这些食物中肉、鱼、动物内脏的限制与限制蛋白质饮食大致类似,也与需要控制尿酸升高的饮食大致相同。此外,对于血压较高的患者,需要减少盐的摄入,血钾高的患者要减少水果蔬菜的摄入。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性IgA肾病是临床最常见的一种肾小球疾病,它以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿,可伴有不同程度蛋白尿、肾功能损害、肾组织以IgA为主的免疫球蛋白沉积为特征。IgA肾病起病隐匿,青壮年多见,临床表现多样复杂,有些患者症状不明显,病情可以多年稳定,不发生肾功能衰竭,但也有些患者病情进展迅速,起病后3-5年内就进展至终末期肾衰。那么IgA肾病患者如何才能防止或延缓慢性肾衰的发生呢?1、首先要明确病理损害的类型和严重性IgA肾病一般都需要做肾穿刺才能明确诊断。如果病理上提示肾小球硬化、肾小管萎缩、间质炎症和纤维化、血管硬化,往往提示疾病慢性化明显,是不可避免地要发展为终末期肾衰的。如果病理显示肾小球系膜增殖明显、有细胞性新月体、有血管炎样改变、小管间质炎症细胞浸润明显,提示病变活动,需要积极治疗,以阻止肾脏病进展,挽救肾功能2、要重视蛋白尿和高血压的治疗许多IgA肾病患者可以表现明显的蛋白尿(尿常规2+以上,24小时尿蛋白定量1克以上),甚至肾病综合征范围内蛋白尿。研究表明,蛋白尿是促进肾脏病进展和预后不良的重要危险因素,应该积极治疗。同样,高血压既是IgA肾病常见并发症,同时也是促进肾脏病进展的最重要的危险因素之一。严格控制高血压和蛋白尿对IgA肾病患者的预后有几乎决定性影响。临床经验表明,未能重视蛋白尿和高血压治疗的患者,肾功能恶化速度最快。3、要重视疾病的定期随访无论是高血压还是蛋白尿的治疗,都需要定期随访,在医生密切指导下,不断调整用药方案,以减少或避免药物副作用。特别是运用免疫抑制剂治疗者,更应如此,要慎防感染的发生,如在用药期间出现发热、咳嗽等症状,应迅疾到肾脏专科检查,以免延误病情。4、要避免劳累和滥用药物劳累也是加速肾脏病进展的重要因素。临床上常常碰到一些患者患病后不好好休息,加班、熬夜、旅游、过度娱乐等,导致抵抗力低下,疾病迅速进展。合理药物治疗是必须的,但必须在专科医师指导下进行,不能道听途说,随便服用偏方秘方,导致药物性肾损害。5、要合理饮食肾功能正常者,一般仅需要均衡饮食,注意饮食卫生,多食新鲜水果素菜,充分蛋白质补充即可。肾功能减退或由高血压者,应注意低盐饮食,要根据肾功能损害情况,适当控制蛋白质摄入量,定期检查营养状况,避免营养过度和营养不良发生。本文系刘必成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我门诊发现很多腰痛病人,是我们肾脏科每天看得最多的病人之一,根据我几十年的经验,每次门诊跟病人讲得最多的就是腰痛和水肿。水肿的问题我们另外写文章,现在就腰痛谈谈我自己的看法,不好意思,先前我写过一篇腰痛的文章,可能有的患友已经读过了,误删的时候我看到有10人已读,可惜不小心删了,很是心痛,因为那是我几十年的心血,我想今天一定要补上。1、腰痛的原因:腰背部结构不复杂,脊柱、软组织、肾脏输尿管。这些结构出现疾病,都可以引起腰痛,所以腰痛不一定是肾脏疾病。第一类腰痛原因是脊柱及周围软组织:腰椎的创伤、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折、腰椎弧度変直、腰椎骨质疏松、退化(退行性变)、骨质增生、骶髂关节炎、骶裂、腰肌慢性劳损等很多脊柱的问题是腰痛的主要原因,不一定就是真正的肾脏疾病。要特别注意,很多病人认为腰椎的问题不会引起周围的软组织痛,其实不然,脊柱的问题会导致周围软组织损伤、软组织炎,腰背很多软组织都会发生疼痛。第二类腰痛原因是泌尿系统包括肾脏疾病:泌尿系统的上尿路包括肾脏和输尿管,如果肾结石输尿管结石、肾积水、肾脏肿瘤、多囊肾、巨大肾囊肿、急性肾盂肾炎、肾结核、肾脏增大的肾实质疾病(如急性肾衰、急性肾炎、急进性肾炎多半是病理表现为新月体性肾小球肾炎、紫癜性肾炎的新月体表现、狼疮性肾炎的增生性改变等)也可以引起腰痛。2、腰痛的检查:腰痛检查很简单,超声检查肾脏输尿管、腰椎正侧位X片,尿检三项基本可以判断。如果怀疑脊柱的问题为主,可能还需要腰椎的CT或磁共振检查,如果怀疑泌尿性疾病为主,需要肾脏CT、静脉肾盂造影和肾显像检查来确诊。3、如何识别肾脏疾病所引起的腰痛?如果腰腹部绞痛伴有血尿,通常是肾脏或输尿管结石梗阻,需要尿检、肾脏CT、静脉肾盂造影、肾显像(ECT)来确诊。如果腰部一侧叩痛明显,伴有发烧、血白细胞升高,那可能是急性肾盂肾炎、肾积脓或肾脓肿,需要化验血和尿、肾脏超声和CT来确诊。如果是慢性的一侧腰部胀痛,有可能是多囊肾、巨大肾囊肿、肾脏肿瘤、肾积水等引起,需要行肾脏超声和CT来确诊。如果双侧肾区均有固定的酸胀感或胀痛,有可能是肾脏内科疾病,比如急性肾炎、急进型肾炎(新月体肾炎)、急性肾损害(急性肾衰)、狼疮性肾炎第4型、紫癜性肾炎的新月体改变,需要进行肾活检、尿蛋白定量、肾功能检查和自身抗体检查才能确诊。很多病人纠结慢性肾炎、肾萎缩跟腰痛是否有关,通常来讲,肾脏缩小的慢性肾改变,是不会引起腰痛的,如果确有腰痛,应该更多考虑是脊柱问题。至此,病友应该清楚,腰痛不只是肾脏疾病所致。肾脏疾病也不一定引起腰痛。如果腰痛不是肾脏疾病所致,治疗好了肾脏疾病腰痛依然不会缓解。虽然如此,如果有腰痛仍然不能放弃肾脏的检查,至少需要排除肾脏疾病。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
一.预防继发性甲状旁腺功能亢进的重要性1继发性甲状旁腺功能亢进并不少见SHPT在我国的诊疗现状:慢性肾脏病患者由于低钙、高磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激(图1),容易发生继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism, 简称SHPT),甲状旁腺组织受到长期刺激增生增大(图2)。目前我国随着长期存活的透析人数逐渐增多,SHPT患者数量也明显增多且病情重,其危害性日现突出。有资料显示,规律透析患者SHPT患病率可高达40%~80%,一些患者由于各种原因造成治疗延误,病情已发展到SHPT的晚期,尽管后期积极治疗,加之目前我国仍有较多品种的治疗药物未能上市等原因,导致50%左右的SHPT患者对药物治疗不敏感,对活性维生素D冲击抵抗,即临床所指的难治性SHPT。其中许多患者表现为严重骨骼畸形合并心血管等多系统损害症状,严重者伴身高缩短或面部、肢体骨骼畸形,进展到此时的SHPT患者只有行甲状旁腺切除手术治疗才能阻止病情的发展。2继发性甲状旁腺功能亢进对机体的危害可以殃及全身(1)继发性甲状旁腺功能亢进的骨损伤早期SHPT患者可以没有任何不适症状,中晚期可以表现为骨骼酸痛,部位以脚腕、双膝、髋、肘部或腰部为主,也可以发生骨折和自发性肌腱断裂、胸椎和腰椎的压缩性骨折导致身高缩短;严重者表现为退缩人综合症和以腭、下颌骨改变为主的特殊面部畸形。也可以表现为急或慢性性关节周围炎及肌肉软弱,肌痛。体检可以有骨骼触痛。(2)继发性甲状旁腺功能亢进对心血管系统的损伤血管钙化,可以是外周血管钙化或冠状动脉、脑血管钙化,与动脉粥样硬化不同的是这种动脉钙化发生在小动脉中层,更容易导致血管僵硬、弹性丧失,进展性血管钙化的危险在于增加心血管疾病的危险性。较多透析患者出现心血管结构和功能改变:高血压、心脏指数降低、左室射血分数减少、心力衰竭、心律失常等与SHPT有关,甚至会发生心源性猝死。(3)继发性甲状旁腺功能亢进的转移性钙化SHPT患者由于骨骼的矿化障碍会发生骨矿物质减少,钙、磷等矿物质不在骨骼沉积反而在骨外组织沉积钙化,常见部位有血管和心脏瓣膜钙化、皮肤钙化表现为顽固的瘙痒、关节周围钙质瘤样钙化和肺等组织钙化。皮肤钙化和关节周围钙质瘤样钙化在甲状旁腺切除术后可以完全逆转。(4)继发性甲状旁腺功能亢进对神经系统影响周围神经病变如手套及袜子样感觉障碍,肢端麻木,不安腿综合症,尿毒症脑病,不正常脑电图,失眠或嗜睡,性格改变,癫痫发作。在积极治疗SHPT后可以部分逆转。(5)继发性甲状旁腺功能亢进对皮肤损伤继发性甲状旁腺功能亢进患者常出现全身性皮肤瘙痒。皮肤溃疡和组织坏死是在少数终末肾衰竭患者的一种特殊综合症。表现为进展性的缺血性皮肤溃疡,可累及手指、大腿、小腿和踝区皮肤。也称钙化防御或钙化性尿毒症动脉病。(6)继发性甲状旁腺功能亢进对血液系统影响可以加重肾性贫血,导致重组人红细胞生成素抵抗,即使加大重组人红细胞生成素的用量,亦难以纠正贫血。部分患者表现为全血减少,红细胞减少,白细胞减少和血小板减少。(7)继发性甲状旁腺功能亢进可导致生长迟缓继发性甲状旁腺功能亢进可以加重发育期儿童和青少年的骨骼生长障碍,表现为身高和体重明显低于标准同龄儿童。(8)继发性甲状旁腺功能亢进其他的危害继发性甲状旁腺功能亢进患者发生感染的概率增加,主要原因是免疫功能受损。也可以导致机体分解代谢增强,表现为营养不良,体重下降。3.规律透析患者监测钙、磷、PTH的频度当肾小球滤过率GFR<60ml/min(CKD 3期)时,就应定期监测血钙、磷和PTH的水平,进行有关钙(Ca)、磷(P)代谢及骨病的评价。按照美国肾脏病基金会(NFK)发表的CKD骨代谢及其疾病临床实践指南观点,关注慢性肾脏病患者肾功能减退的不同阶段,其血清钙、血清磷和PTH水平,在CKD第3期每12个月监测一次,到CKD第4、5期则应每3个月监测一次。我国2004年中华医学会肾脏病分会推荐的《活性维生素D在慢性肾脏病继发甲旁亢中的合理应用专家共识》中的建议,规律透析患者需要进行钙磷代谢指标监测的频率是:PTHCaP3月内,至少1次/月,3月后,1次/3月1月内,1次/2周1月后,1次/月1月内,1次/2周1月后,1次/月而上述指标的靶目标范围分别是:PTHCaPCa×P150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)<55mg2/dl2(<4.52mmol2/L2)当以上指标超出正常值范围就应该及时按照医嘱调整碳酸钙、骨化三醇等药物,高血磷患者需要首先限制高磷饮食。4充分透析的重要性充分透析是指在合理摄入一定量蛋白质的情况下,力求应用最有效的方法清除尿毒症毒素,使血中尿毒症毒素清除适量并在透析间期保持在一定水平值;并通过超滤脱水,达到干体重。透析期间生命体征平稳,不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡;透析后感舒适、满意,有良好的生活质量和工作能力,成为"透析者"而不是"透析病人"。充分透析是避免尿毒症并发症、特别是远期并发症,如SHPT提前发生的先决条件。透析不充分即会造成体内尿毒症毒素潴留,引起全身各系统器官病变及病情发展或加重。从而致生活质量下降,住院次数增多,医疗费用增加,甚至影响长期存活率。一般评估充分性的标准包括:1.如正常人一样生活或工作;2.饮食限制已放宽,没有水钠潴留和慢性心力衰竭的症状和体征;3.尿素氮清除率每次透析达65%以上,或Kt/V达1.2以上。如达到下面几个指征时可称为充分透析:1.自我感觉良好,透析后一身轻松,没有头晕、心悸、呼吸不适等症状,食纳好,步行轻快等;2. 原有高血压或心功能不全均得以纠正;3.因水钠潴留而体重增加者恢复至干体重。要做到充分透析必须满足以下条件:一是保证有足够的透析时间,一般认为,每周血液透析至少应达到12小时,临床研究表明,每周透析12小时以上者,病死率明显低于每周透析12小时以下者;二是要有较好的透析效果,这取决于所用的透析器效果、血液透析过程病人的血流量及透析液流量等。现已公认合成膜透析器、高通量透析器明显优于天然膜材料、低通量透析器的对磷、PTH的透析效果;透析器面积增加也有利于充分透析,特别是对于体重较大的病人,更应该使用大面积透析器;血流量和透析液流量也对充分透析起重要作用,对于心功能正常的患者,血流量越大(400ml/min 以内)越有利于透析时溶质的交换清除。5低钙透析液的应用慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱很常见,其直接后果是PTH升高,导致甲状旁腺功能亢进,钙磷乘积增高可以导致骨外转移性钙化,包括皮肤钙化、关节组织钙化、肺及血管钙化,而血管钙化导致左心室负荷增加,心肌耗氧增加和冠状动脉供血不足,致使心血管事件发生率升高,是威胁血液透析患者长期生存的重要因素。降低血磷和血钙水平是逆转转移性钙化的主要措施。研究表明慢性肾衰竭患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平,对于CKD5期或行规律透析的患者,PTH水平应在150~300pg/dl,血钙水平应维持在正常范围低限(8.4~9.5mg/dl),血磷的目标值3.5-5.5mg/dl,钙磷乘积<55mg/dl。而目前透析患者中钙磷乘积增高普遍,冠状动脉钙化大大加速,其原因与口服大剂量钙剂和应用相对高钙的透析液有关。因此对血液透析患者,当透析前血钙>9.6 mg/dl,并且需要应用活性维生素D治疗时应该选择应用低钙透析液(钙离子1.0~1.25mmol/l),可以使透析前偏高的血钙水平降至正常,对于应用低钙透析液的患者更强调定期监测透前、透后血清钙、磷和全片段甲状旁腺激素。钙或活性维生素D不足的患者不建议常规采用钙<1.5mmol/l的低钙透析液,血钙浓度长期处于较低水平,则可能刺激甲状旁腺增生,使甲状旁腺激素升高。二 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗1活性维生素D 的应用活性维生素D治疗SHPT的原则:美国和中国的活性维生素D治疗SHPT的指南认为透析患者iPTH > 300 pg/ml,应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南推荐iPTH > 180 pg/ml,就可以使用活性维生素D治疗。在应用活性维生素D前应该检查PTH和血清钙、磷水平,在血清钙低于2.5mmol/L,或PTH高于250pg/ml开始治疗。治疗中应监测钙、磷水平,保持其在合理范围。活性维生素D治疗SHPT的用法:活性维生素D给药途径有静脉和口服两种,口服又分为每日口服和口服冲击疗法。①每日口服(小剂量持续)疗法:主要适用于轻度SHPT患者,或中重度SHPT维持治疗阶段,剂量为0.25~0.5ug,一日1次。服用活性维生素D期间应注意监测血iPTH,并根据以下情况调整剂量:若能使iPTH降低至目标范围,可将剂量减低25%-50%使用,甚至隔日服用,并根据iPTH水平,及时调整剂量,避免iPTH水平的过度下降及反跳,直至以最小剂量维持iPTH在目标范围;如果iPTH水平没有明显下降,则剂量可增加50%,治疗4-8周后,iPTH仍无下降或为达到目标范围,可试用大剂量间歇疗法。② 大剂量间歇疗法(口服冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。用法:iPTH 300-500pg/mL,每次1-2ug,每周2次;iPTH 500-1000pg/mL,每次2-4ug,每周2次;iPTH>1000pg/mL,每次4-6ug,每周2次。用药期间需根据iPTH变化调整剂量:如果治疗4-8周,iPTH水平没有明显下降,则每周活性维生素D的剂量可增加25%-50%;一旦iPTH水平降到目标范围,骨化三醇剂量可减少25%-50%,并根据iPTH水平,及时调整药物剂量。最终选择最小剂量间歇或持续给药维持iPTH在目标范围。药物使用过程中应注意的问题:①首先必须控制高磷血症,以避免钙磷乘积过高导致难于逆转的转移性钙化。②要定期观察血钙和血磷,当血钙大于10.2mg/dl ( 2.54mmol/L),血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L)时应及时停药。③适当降低透析液中钙的浓度,如透析液钙离子浓度<1. 5 mmol/ L (6 mg/ dl) ,可减少高钙血症的发生率。④对于初次用药的患者,首先选择小剂量治疗。如果效果欠佳或患者出现难于纠正的高PTH血症,应考虑使用静脉或口服冲击治疗方案。3、停用或不用活性维生素D的指征:血钙> 10.2mg/dl ( 2.54mmol/L),血磷> 6.0 mg/dl (1.94 mmol/L),CKD5 期患者PTH< 150 pg/ml , 以避免转移性钙化和无动力性骨病的发生。对药物治疗有反应的患者,其PTH水平常在治疗后3~6月下降,治疗目标是PTH150~300pg/ml,如治疗过度会导致高血钙和PTH过低(<150pg/ml),发生低转运骨病。2高磷血症的防治1)高磷血症的原因残余肾功能下降,排泄减少;骨病致骨吸收增加,磷从骨骼中释放到细胞外液。磷的摄入过高是最主要因素,透析患者磷的摄入量为1.0-1.2g/Kg/d,(1g蛋白含磷约12-16mg),使得磷摄入量约800-1400mg/d。药物所致:应用活性维生素D,使肠道对磷的吸收增加。2)高磷血症的治疗限制食物中磷的摄入,含磷高的食物:坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。CKD3-4期的患者血磷>4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷>5.5mg/dl时,每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。(2)口服磷接合剂,抑制肠道对磷的吸收,这类药物被要求餐中嚼服,主要药物有含铝的磷结合剂,对于血磷水平>7.0mg/d的患者可短期应用,如氢氧化铝2-3片/次,每日3次,1~2月,然后换用其它制剂。含钙的磷结合剂,碳酸钙(含钙40%),1g碳酸钙可结合磷39mg,每次2片(1500mg),每日3次;:醋酸钙(含钙25%)667mg/片,每次1-4片,每日3次,1g醋酸钙可结合磷45mg.,服用含钙结合剂的患者每天摄入的元素钙总量<1.5g/d,包括饮食以内的钙摄入量<2.0g/d以防止高钙血症。非钙非铝的磷结合剂,盐酸司维拉姆(Renagel),800mg/片,每次1~2片,每日3次,含金属镧的磷结合剂,碳酸镧,每日推荐剂量为750-1500mg,。以上所有磷结合剂均要求在餐中嚼服。磷吸收量-透析清除量=剩余量(需要用磷结合剂的量)举例,某患者每日磷摄入量1000mg,吸收60%,即600mg/天=4200 mg/周HD3次/周=800mgX3=2400mg,磷结合剂量=4200 mg-2400mg=1800 mg/周或257 mg/天;已知1g碳酸钙结合磷39mg, 1g醋酸钙结合磷45mg,每800mg盐酸司维拉姆结合磷64mg,即需要碳酸钙的量=257/39=6.5g;需要醋酸钙的量=257/45=5.7g;需要盐酸司维拉姆的量=257/64=4片。患者可以在不发生高钙血症的前提下选择前2种含钙的磷结合剂或盐酸司维拉姆。(3)充分透析,磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率,强化透析的途径:增加透析器膜的面积,增加透析频度或每次透析时间,如每日短时透析或每天夜间长时间透析都是有效的降低血磷措施。如透析病人磷的摄入量是800mg/d,肠道吸收60-70%,则每周约有4000 mg磷被吸收,4小时血液透析可清除约700~1000mg的磷,一周3次血透可以清除2.1~3g的磷,腹膜透析每周可清除约2.2g的磷。所以,透析清除即使是对严格限制磷摄入的患者也是不充分的,强化透析的方式如延长透析时间或/和增加透析频率,以及采用每日透析的方法,都可以提高血磷的清除率。3.纠正代谢性酸中毒的重要性慢性肾衰竭患者常伴有代谢性酸中毒,尤其是透析不充分的患者更加突出,酸中毒会使骨钙动员增加,骨组织溶解吸收作用加速,骨生成和骨矿化减少。酸中毒时还可影响1,25(OH)2D3的合成,间接刺激甲状旁腺细胞的增生以分泌大量的PTH。代谢性酸中毒抑制肾脏对钙的重吸收,导致尿钙增多,最终结果是骨钙丢失而引起骨质疏松及病理性骨折;同时代谢性酸中毒可引起高磷血症、低钙血症、影响维生素D的代谢,并可升高甲状旁腺激素(PTH)及转移性钙化。代谢性酸中毒在心血管系统中可引起心肌收缩力减退,且易导致心律失常,纠正酸中毒会启动肾外源性的碳酸氢根缓冲系统,如骨骼,骨骼系统的启动可以减轻甲状旁腺功能亢进,而甲状旁腺功能亢进能加重代谢性酸中毒的程度。纠正酸中毒的方法除了充分透析以外,主要有提高透析液碳酸氢盐浓度(>38mmol/L)和口服碳酸氢钠(2~4g/d),以达到透析前血清碳酸氢根水平大于或等于22 mmol/L。碳酸钙和大黄碳酸氢钠也有纠正酸中毒的作用。
冬天到了,许多透析患者皮肤瘙痒更严重,在透析中或透析后症状更剧。瘙痒在没有肾脏病的人也很常见,但肾衰时因为血液中存在中分子尿毒物资太多所致。另外,这个问题也与高水平的甲状旁腺素 PTH 有关,一些患者 在切除甲状旁腺后,症状神奇的缓解,但尚未发现对每个患者都有效的治疗。磷结合剂似乎对部分患者有效,另外发现暴露于紫外线灯,注射EPO、服用一些抗组胺药物(苯海拉明、安泰乐、羟嗪 口服剂)也部分有效。但是,护理干燥的皮肤在任何病例都是重要。 健康教育及护理 1. 心理指导,尿毒症患者皮肤瘙痒症,因时间长,治疗效果差,往往会产生明显的心理症状,易出现焦虑、烦躁、悲观、精神困扰等心理问题,有的患者由于皮肤不美观而产生自卑心理,表现为情绪低落、抑郁消极悲观。瘙痒又是一种主观感受,环境干热,心情烦躁都会使瘙痒加重。家属的情感支持与有效帮助会使患者放松,护士应根据患者的心理状态有针对性给予安慰,解释充分透析的重要性,心情放松,自觉积极配合治疗。 2. 饮食指导,血透患者应避免摄入含磷高的食物,如动物骨头熬汤、全麦面包、动物内脏、干豆类、硬壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力等。应多食含钙食品,在饮食中补钙。教导患者口服补钙药物的时间,因为碳酸钙及醋酸钙在不同的服药时间将产生不同的治疗效果,空腹、饭前及饭后服用只提高血钙,只有在餐中服用才可减少磷的吸收,作为磷的结合剂使用又能提高血钙。正确的饮食治疗能减轻瘙痒症状。 3. 个人卫生指导 注意个人卫生,每天温水洗澡,避免使用过热的水洗澡,不使用碱性肥皂,用中性或弱酸性沐浴露,沐浴后立即用无刺激的润肤品润滑皮肤,一天两三次使用润肤品。在冬天,由于寒冷干燥天气的刺激,可使皮肤血管收缩,皮脂腺和汗腺的分泌功能进一步下降,致使原已不多的皮脂和汗液更加减少,使皮肤干燥加重。从而可促使皮肤内分布的神经末梢感受器退变老化,并向大脑皮层感觉中枢发出异样的刺激信号,瘙痒会加重。沐浴后在皮肤上外涂羊毛脂类润肤霜很有效。尽量穿纯棉内衣裤,不要穿化纤内衣,及时剪指甲,保持指甲平滑,防止抓破皮肤引起感染。给予患者舒适的温湿度环境。 4. 鼓励患者多参加社交及与工作、娱乐相关的活动,实现自我。分散主意力,放音乐、聊话都能缓解患者焦虑、烦躁、抑郁等情绪,减轻瘙痒症带来的痛苦。 本文系孙文学医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊,或者病房,经常会听到这样的对话:“大夫,您看我这肌酐都高了,赶紧想办法给我降下来,我紧张”——患”我现在给你用的激素,就是让控制你的肾脏炎症,把肾脏功能修复好“——医”我知道,但我都吃了好几天了,肌酐还是高,您先把我肌酐降下来“——患”这个药物没有这么快的作用,需要时间,肾脏自我修复也是要时间的,您要有耐心“——医”我有耐心,但是您先把我肌酐降下来,我害怕......"——患“您的病史已经很长时间了,肾脏里面已经纤维化,肌酐很难恢复正常的,我们只有把炎症控制住,蛋白尿少了,才有机会”——医“我不怕蛋白尿,您看我也不肿,您先给我降肌酐,我再继续吃您开的药“——患医:“我......."我们医生与患者对话时,最费口舌的事,这是其中之一。肌酐是什么,是身体肌肉代谢或者你吃的肉代谢产生的废物,主要由肾脏排泄出去。如果肾脏功能不好,就会存在血液内,数值会变得很高。所以肌酐值越高,表明肾脏功能越差。到了700umol/L,就是所谓的”尿毒症“。怎么理解这个肌酐与肾脏功能的关系呢?把你的身体比喻成一个化工厂,你的肾脏就是排污管道,肌酐就相当于污水里的重金属指标。如果你的排污管道坏了,污水排不出去,你厂子里的重金属就超标了。我们搞化验的测一下你厂子里的重金属的含量,就知道你的排污口是不是堵了。在你的排污管道没有修好前,这个重金属指标能下去么?你修不好管道,光是在重金属指标上做文章,有意义么?就像我另外一篇文章写的,你吃点羟苯磺酸钙,肌酐(重金属)指标就显得很低了,看上去挺美是吧?但是你的排污管道好了么?这不是骗人么? 所以医生所做的工作,就是尽量让这个管道重新疏通,污水一排出去,重金属(肌酐)指标自然就下去了。这个过程是需要机体自己慢慢修复的,甚至可能修不好(现在的医学发展还没那么发达,当然以后一定会修好,比如干细胞逐步进入临床)。因此,患者们不要总纠结于肌酐能不能马上降下来,这个是目前医学做不到的。西医做不到的,中医/苗医/藏医/蒙医/阿育吠陀/阿拉伯医学等等,更是治不好。不是这个医学治不了,其他医学就能治。现实的情况是,现代医学(西医)治不好的,其他医学更不能。大部分人类疾病无法治疗,这是个非常残酷的现实。也是全世界生物学界的同仁追求的目标。 因此,接受肾脏损伤的现实,在医生的帮助下,尽量延缓走向尿毒症的速度。毕竟这不是一些恶性肿瘤,我们会让病人有充分的时间,等待最新的药物解决病痛。本文系吴镝医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近的咨询中,许多朋友都在问血尿的事情,多数朋友对此非常紧张、害怕,为此,特将我在为朋友们的答复中的材料集中整理,供大家参考。血尿的原因很多,大多数情况下是到医院做尿常规检查时发现的,只要少数是肉眼血尿,病人自己发现后到医院诊治的。一般情况下,如果您自己发现有肉眼血尿,而且血中有凝血块等或伴有明显疼痛的情况,多数是肾外原因引起的血尿,如结石、膀胱或输尿管其他病变等,这种情况下,您可以先看泌尿外科。如果不是这种情况,您可先就诊肾内科。如果是尿液常规检查发现有潜血或红细胞,即所谓“镜下血尿”,那么医生通常会告诉您需要检查尿红细胞的形态以初步确定病因。尿红细胞形态一般有3种情况,一是变形红细胞(又称多形性、异常红细胞等),此种情况下红细胞多为肾内漏出的,主要是肾炎等情况;一是正常红细胞(又称均一性红细胞),此种情况下红细胞多为肾外出血导致的,主要是输尿管、膀胱等病变;一是混合型,上述两种形态均有,此时需要分析其他病史来确定病因。但是,上述红细胞形态的分型可能会受到许多因素的影响,不能简单地确定病因,需要肾脏病专科的高年资医师慎重判断。如果您的血尿是单纯的变形红细胞尿,不伴有蛋白尿和高血压,可能为轻度的肾小球肾炎,但是通常预后较好,95%以上患者的病情不会发展,一般不需要用药治疗,因为红细胞尿本身对肾脏的影响轻微,远不如药物对肾脏的影响,这就是为什么目前不主张对单纯红细胞尿进行治疗的原因。但是需要您经常随访,此类患者病情的进展会表现出蛋白尿和高血压等情况,所以主要是观察是否会出现蛋白尿和高血压,以及血尿的性质是否发生改变,如每1-3月检查1次尿常规,每月检查1-2次血压,每年查1次红细胞形态等。如果多次复查尿常规均正常,就可以减少检查的频率,但是每年至少应该检查一次尿常规,以便能及时发现疾病。平时注意不要发生各种感染,如感冒、上呼吸道感染、肠道感染等,运动可以参加,但不要参加剧烈的竞争性运动。部分单纯性血尿具有家族遗传性,多为薄基底膜肾病或Alport综合征,这两种情况均需要行肾穿刺检查且需要用电镜诊断。如果您伴有蛋白尿或高血压,那么建议您多检查几次24小时尿蛋白定量,如果多次都在2.0g/d以上,就需要行肾穿刺检查分型,如果在2.0g/d以下,您对肾穿刺的顾虑较大,可以先找医师给以药物治疗,根据治疗的反应再决定是否行肾穿刺病理诊断。
“得了肾病,不能吃豆制品!”这种观点大多数肾友朋友都知道,但却是错误的。正确的说法是:肾友患者宜吃“大豆”,不宜吃“淀粉豆”。下面我就给大家讲讲大豆与淀粉豆的区别:“大豆”一般指黄豆、黑豆、青豆;平时咱们喝的豆浆是黄豆或者黑豆制成,豆腐、豆腐脑、豆腐丝是以黄豆为原料。“淀粉豆”一般指绿豆、赤小豆、白扁豆、豌豆、芸豆等。大豆与淀粉豆的营养构成有很大的区别。大豆不仅是优质蛋白,而且还有比肉类更丰富的营养成分,如大豆异黄酮等。淀粉豆所含的蛋白质比大豆少,其氨基酸构成的比例不尽合理,因此,不属于优质蛋白食物。淀粉豆中淀粉含量较高,但不含大豆异黄酮等营养成分。所以对肾友来说大豆不但可以吃,而且常吃也满足饮食的均衡,帮助延缓肾病进展。多部中医经典提到大豆不但对肾无害,而且还有补肾作用。《黄帝内经》所说:“北方黑色,入通于肾……其味咸,其类水,其谷豆……”《类经》说:“脾病者,宜食米饭、牛肉、枣、葵……肾病者,宜食大豆黄卷、猪肉、栗、藿。”《本草纲目》说:“黑豆入肾功多,故能治水、消胀、下气、制风热而活血解毒。”有关现代肾病营养学方面有如下论述: 2016年AJKD发表了一篇有关肾病营养学的系统性论述。其中提到有关豆类的观点:“饮食中大豆类,是一种特殊的高生物效价的植物蛋白,是肉食的良好替代品。饮食中富含大豆类,能降低血肌酐、磷、蛋白尿的水平。”2017年发表在全世界顶级医学期刊《The New England Journal of medicine》,系统讲述了目前最前沿的慢性肾脏病营养学研究进展。其中提到观点有:“饮食中富含豆类食物,有助减低慢性肾脏病发生及恶化风险。” 再次强调:肾友患者宜吃“大豆”,不宜吃“淀粉豆”。
肾病综合征为什么要做肾穿刺活检?因为肾病综合征并不是一种疾病,而是一组有相似临床表现的疾病。而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系,也是提高肾脏病临床治疗水平的主要方法。1.明确诊断:目前肾脏病的诊断方法基本上有2种,一是临床诊断,二是免疫病理诊断,两者结合应用,才能明确诊断,因此必须依靠肾穿刺活检。例如,临床上都表现为肾病综合征,病理上却可见于多种病变类型,如微小病变、足细胞病,IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等,而最后确诊必需依靠免疫病理诊断。而其它一些少见病,如淀粉样变性,脂蛋白肾病等,临床也表现为肾病综合征,如不活检,临床无法诊断。2. 指导治疗:通过肾穿刺活检明确诊断后,可为临床制定治疗方案、修正治疗方案,提供重要的依据。若肾穿刺活检诊断为微小病变型,则应用激素治疗效果良好,而其它病理类型,对激素治疗的反应性也不同,则可能早期加用细胞毒药物,以免延误病情。3.判断预后:肾穿刺活检明确诊断后,基本上可以估计病变的预后,临床上诊断为同一类型的肾病,病理上表现也不相同,其预后也不尽相同。
随着人们生活水平的提高,高尿酸血症和痛风患者越来越多见。除了导致关节红肿热痛之外,痛风也会侵犯肾脏,导致肾脏损害,严重者可导致急性肾衰、肾结石甚至尿毒症。老百姓对此认识往往不足,诊断不及时、治疗不合理的情况经常发生。以下是临床常见的几个误区:1.痛风发作后只注重关节症状和血尿酸,未评估肾脏是否受累;痛风不仅仅损伤关节,也同样可能在肾脏形成小结晶并导致疤痕损伤,严重时可导致肾结石和尿毒症。因此痛风患者应当及时做肾功能和尿液检测以及肾脏B超检查;2.认为药物副反应大,能不吃药尽量不吃药,硬扛着;事实上,痛风一旦累及肾脏,就需要更加积极地治疗,而此类患者由于关节病变无法充分锻炼,单纯饮食控制和运动往往不能预防痛风复发。因此,这类患者多数需要在医生指导下合理用药。3.等到痛风发作,扛不住了才不得已去看医生,好了就把药物扔到一边。由于患者体内尿酸水平持续超标,而肾脏受损后排泄尿酸能力下降,导致恶性循环。临时抱佛脚式的治疗只能短期改善症状,过了一段时间必然会复发。因此痛风治疗必须在医生指导下有长期规划,坚持治疗。4.反复使用止痛药,伤害了肾脏还不知道。双氯芬酸(英太青)、西乐葆还有某些偏方往往具有消炎止痛的作用,对普通痛风患者来说是很好的治疗药物,但对于肾脏病患者而言却是伤肾的毒药。反复使用往往导致肾功能恶化。5.治疗不达标。尿酸应达到360-300。很多患者服用了药物,但仍然效果不好,究其原因,是治疗未能达标。对于有痛风石或者肾结石的患者,尿酸应当降到300umol/l,无结石时应降至360umol/l。只有达到这个目标,才能有效控制痛风。6.服用降尿酸药后尿酸下降过快,反而诱发痛风发作;尿酸下降过快会导致关节腔内痛风结晶加速溶解,导致痛风急性发作,因此在降尿酸时常常需要口服一段时间的秋水仙碱来预防痛风发作。7.服用别嘌呤醇前不做基因检测,也不注意有无皮疹、肝损等过敏表现,等到严重过敏发生后为时已晚。中国人群对降低尿酸的药物别嘌呤醇比较容易过敏,可导致肝肾功能受损和剥脱性皮炎等严重后果,因此目前建议首选别嘌呤醇的升级产品-非布司他来降低尿酸的产生,该药安全有效,但价格昂贵。如果经济条件不佳无法坚持服用非布司他,也可以检测HLAB5801基因,判断是否容易对别嘌呤醇过敏,携带HLA-B5801基因者容易过敏,不能使用该药。8.服用苯溴马隆后未复查尿酸和双肾B超。苯溴马隆促进尿酸排泄,在降低尿酸的同时可能导致尿路中形成尿酸结石,因此服用后需多喝水,2-3月后复查B超,如果发生结石必须停用该药,如果既往有肾结石,一般不主张用苯溴马隆以免加重结石。9.痛风反复发作,对控制病情丧失信心。事实上,经过积极的生活调整和药物治疗,绝大多数的痛风患者都可以控制住痛风的发作,避免病情进展的。本文系程震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。